LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPEPERAWATAN
1. DEFINISI
Diabetes
Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, demgan
tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya
gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin
efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat
yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. ( Askandar,
2000 ).
Gangren
adalah proses atau keadaan yang ditandai
dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah
proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. (Askandar, 2001 ).
Gangren
Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk
akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai. (
Askandar, 2001).
2. ETIOLOGI
a. Diabetes
Melitus
DM mempunyai etiologi yang heterogen,
dimana berbagai lesi dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan
genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang
dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu :
1. Kelainan
sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta
melepas insulin.
2. Faktor
– faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat
menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses
secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.
3. Gangguan
sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai
pembentukan sel – sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel -
sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.
4. Kelainan
insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap
insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang
responsir terhadap insulin.
b. Gangren
Kaki Diabetik
Faktor – faktor yang berpengaruh atas
terjadinya gangren kaki diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen.
Faktor
endogen : a. Genetik, metabolik
b. Angiopati diabetik
c. Neuropati diabetik
Faktor
eksogen : a. Trauma
b. Infeksi
c. Obat
3.
PATOFISIOLOGI
a.
Diabetes Melitus
Sebagian besar gambaran patologik dari
DM dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin
berikut:
1. Berkurangnya
pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang mengakibatkan naiknya konsentrasi
glukosa darah setinggi 300 – 1200 mg/dl.
2. Peningkatan
mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang menyebabkan terjadinya
metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan endapan kolestrol pada dinding
pembuluh darah.
3. Berkurangnya
protein dalam jaringan tubuh.
Pasien – pasien yang mengalami
defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang
normal atau toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi
ambang ginjal normal ( konsentrasi glukosa darah sebesar 160 – 180 mg/100 ml ),
akan timbul glikosuria karena tubulus – tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria
ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai
kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan
dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka
pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun
serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau
kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang
disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya
penggunaan karbohidrat untuk energi.
Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan
membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan
terjadinya gangren.
b.
Gangren Kaki Diabetik
Ada dua teori utama
mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat hiperglikemia, yaitu teori
sorbitol dan teori glikosilasi.
1. Teori
Sorbitol
Hiperglikemia akan
menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat
mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan
termetabolisasi habis secara normal
melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose
reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel /
jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.
2. Teori Glikosilasi
Akibat hiperglikemia
akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua protein, terutama yang
mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran
basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro vaskular.
Terjadinya Kaki
Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor – faktor disebutkan dalam
etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati
dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya
neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik.
Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada
kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya
ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot
kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien.
Angiopati akan menyebabkan terganggunya
aliran darah ke kaki. Apabila
sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya
sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah
yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari,
denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati
tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen ( zat
asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh ( Levin,1993).
Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya
aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh
terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD.
4.
KLASIFIKASI
Wagner
( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu :
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih
utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan
bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa
osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki
dengan atau tanpa selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian
tungkai.
Sedangkan
Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua golongan :
1. Kaki
Diabetik akibat Iskemia ( KDI )
Disebabkan
penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati (
arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah
betis.
Gambaran
klinis KDI :
- Penderita
mengeluh nyeri waktu istirahat.
- Pada
perabaan terasa dingin.
- Pulsasi
pembuluh darah kurang kuat.
- Didapatkan
ulkus sampai gangren.
2. Kaki
Diabetik akibat Neuropati ( KDN )
Terjadi
kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi.
Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki,
dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.
5.
KOMPLIKASI
Komplikasi
yang bersifat akut:
a. Koma
hipoglikemi
b. Ketoasidosis
c. Koma
hiperosmolar non ketotik(honk)
Komplikasi
yang bersifat kronik:
a. Makroangiopati
b. Mikroangiopati
6.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1. Glukosa
darah:200-1000mg/dl
2. Asam
lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol meningkat
3. Insulin
darah
4. Tes
laboratorium
5. Foto
rontgen
7.
PENATALAKSANAAN
1. Penyuluhan
2. Diit
3. Latihan
fisik/olahraga
4. Rawat
luka
5. Obat
6. Insulin
8.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Adapun
diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik adalah
sebagai berikut :
1. Gangguan
perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
2. Gangguan
integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
3. Gangguan
rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
4. Keterbatasan
mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
5. Gangguan
pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan
yang kurang.
6. Potensial
terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya kadar
gula darah.
7. Cemas
berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
8. Kurangnya
pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan
dengan kurangnya informasi.
9. Gangguan
gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
10. Ganguan
pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
9.
INTERVENSI
KEPERAWATAN
a. Diagnosa
no. 1
Gangguan
perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran
darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Tujuan
: mempertahankan sirkulasi perifer tetap
normal.
Kriteria
Hasil : - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
- Warna kulit sekitar luka tidak
pucat/sianosis
- Kulit sekitar luka teraba hangat.
- Oedema tidak terjadi dan luka tidak
bertambah parah.
- Sensorik dan motorik membaik
Rencana
tindakan :
1. Ajarkan
pasien untuk melakukan mobilisasi
Rasional
: dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.
2. Ajarkan
tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :
Tinggikan
kaki sedikit lebih rendah dari
jantung ( posisi elevasi pada waktu
istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari
penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
Rasional
: meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema.
3. Ajarkan
tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :
Hindari
diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan
penggunaan obat vasokontriksi.
Rasional
: kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat
menyebabkan terjadinya vasokontriksi
pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stres.
4. Kerja
sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula
darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).
Rasional
: pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga
perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara
rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki
oksigenasi daerah ulkus/gangren.
b. Diagnosa
no. 2
Ganguan
integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
Tujuan
: Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil : 1.Berkurangnya oedema sekitar
luka.
2. pus dan jaringan berkurang
3. Adanya jaringan granulasi.
4. Bau busuk luka berkurang.
Rencana tindakan :
1. Kaji
luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Rasional
: Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu
dalam menentukan tindakan selanjutnya.
2. Rawat
luka dengan baik dan benar :
membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif,
angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
Rasional
: merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan
larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa
balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.
3. Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus
pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
Rasional
: insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk
mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan
kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit.
c. Diagnosa
no. 3
Ganguan
rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
Tujuan
: rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria hasil : 1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri
berkurang/hilang .
2. Penderita dapat
melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri .
3. Pergerakan penderita
bertambah luas.
4. Tidak ada keringat dingin,
tanda vital dalam batas normal.( S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x
/menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ).
Rencana
tindakan :
1. Kaji
tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional
: untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
2. Jelaskan
pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional
: pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi
ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam
melakukan tindakan.
3. Ciptakan
lingkungan yang tenang.
Rasional
: Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.
4. Ajarkan
teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional
: Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
pasien.
5. Atur
posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional
: Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk
relaksasi seoptimal mungkin.
6. Lakukan
massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional
: massage dapat meningkatkan
vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat
memberikan rasa nyaman.
7. Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional
: Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.
d. Diagnosa
no. 4
Keterbatasan
mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka
di kaki.
Tujuan
: Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.
Kriteria Hasil : 1.
Pergerakan paien bertambah luas
2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas
sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ).
3. Rasa nyeri berkurang.
4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan
sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan.
Rencana tindakan :
1. Kaji
dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.
Rasional
: Untuk mengetahui derajat kekuatan
otot-otot kaki pasien.
2. Beri
penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula
darah dalam keadaan normal.
Rasional
: Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan
keperawatan.
3. Anjurkan
pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan.
Rasional
: Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik.
4. Bantu
pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
Rasional : Agar
kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.
5. Kerja
sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga
fisioterapi.
Rasional
: Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih
pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.
e. Diagnosa
no. 5
Gangguan
pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
Tujuan
: Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria
hasil : 1. Berat badan dan tinggi
badan ideal.
2. Pasien mematuhi dietnya.
3. Kadar gula darah dalam batas
normal.
4. Tidak ada tanda-tanda
hiperglikemia/hipoglikemia.
Rencana
Tindakan :
1. Kaji
status nutrisi dan kebiasaan makan.
Rasional
: Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat
diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.
2. Anjurkan
pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
Rasional
: Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.
3. Timbang
berat badan setiap seminggu sekali.
Rasional
: Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu
indikasi untuk menentukan diet ).
4. Identifikasi
perubahan pola makan.
Rasional
: Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang
ditetapkan.
5. Kerja
sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik.
Rasional
: Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan
sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat
penurunan gula darah dan mencegah komplikasi.
f. Diagnosa
no. 6
Potensial
terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis) berhubungan dengan
tinggi kadar gula darah.
Tujuan
: Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).
Kriteria
Hasil : 1. Tanda-tanda infeksi tidak
ada.
2. Tanda-tanda
vital dalam batas normal ( S : 36 – 37,5 0C )
3. Keadaan luka
baik dan kadar gula darah normal.
Rencana
tindakan :
1. Kaji
adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
Rasional
: Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat membantu
menentukan tindakan selanjutnya.
2. Anjurkan
kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama
perawatan.
Rasional
: Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk mencegah infeksi
kuman.
3. Lakukan
perawatan luka secara aseptik.
Rasional : untuk mencegah kontaminasi luka dan
penyebaran infeksi.
4. Anjurkan
pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan.
Rasional
: Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan
tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil
kemungkinan terjadi penyebaran infeksi.
5. Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.
Rasional
: Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar
gula dalam darah sehingga proses penyembuhan.
g. Diagnosa
no. 7
Cemas
berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
Tujuan
: rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria
Hasil : 1. Pasien dapat
mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2.
Emosi stabil., pasien tenang.
3.
Istirahat cukup.
Rencana
tindakan :
1. Kaji
tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
Rasional
: Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa
memberikan intervensi yang cepat dan tepat.
2. Beri
kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
Rasional
: Dapat meringankan beban pikiran pasien.
3. Gunakan
komunikasi terapeutik.
Rasional
: Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien
kooperatif dalam tindakan keperawatan.
4. Beri
informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut
serta dalam tindakan keperawatan.
Rasional
: Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam
melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.
5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat,
dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik
dan seoptimal mungkin.
Rasional : Sikap positif dari timkesehatan
akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.
6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk
mendampingi pasien secara bergantian.
Rasional
: Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.
7. Ciptakan
lingkungan yang tenang dan nyaman.
Rasional
: lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.
h. Diagnosa
no. 8
Kurangnya
pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan
dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Pasien
memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya.
Kriteria Hasil :
1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya
dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.
2. Pasien dapat
melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.
Rencana Tindakan
:
1. Kaji
tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren.
Rasional
: Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui
sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga.
2. Kaji
latar belakang pendidikan pasien.
Rasional
: Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan
kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien.
3. Jelaskan
tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan
bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
Rasional
: Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak
menimbulkan kesalahpahaman.
4. Jelasakan
prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien
didalamnya.
Rasional
: Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang
dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.
5. Gunakan
gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada / memungkinkan).
Rasional
: gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan.
i. Diagnosa
no. 9
Gangguan
gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk
salah satu anggota tubuh.
Tujuan
: Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya secar
positif.
Kriteria Hasil : - Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi
dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri.
- Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.
Rencana
tindakan :
1. Kaji
perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan
keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal.
Rasional
: Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.
2. Lakukan
pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.
Rasional
: Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.
3. Tunjukkan
rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.
Rasional
: Pasien akan merasa dirinya di hargai.
4. Bantu
pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.
Rasional
: dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan
menghilangkan perasaan terisolasi.
5. Beri
kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan.
Rasional
: Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal.
6. Beri
dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan
masalah yang konstruktif dari pasien.
Rasional
: Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.
j. Diagnosa
no.10
Gangguan
pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan
: Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.
Kriteria
hasil : 1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit.
2.
Pasien tenang dan wajah segar.
3.
Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup.
Rencana
tindakan :
1. Ciptakan
lingkungan yang nyaman dan tenang.
Rasional
: Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat.
2. Kaji
tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.
Rasional
: mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika
tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.
3. Kaji
adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek
obat-obatan dan suasana ramai.
Rasional
: Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan
dirasakan pasien.
4. Anjurkan
pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi .
Rasional
: Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik
relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.
5. Kaji
tanda-tanda kurangnya pemenuhan
kebutuhan tidur pasien.
Rasional
: Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat
gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
Daftar Pustaka
Carpenito,
L.J., (1999). Rencana Asuhan &
Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2 Jakarta : EGC
(2000). Diagnosa
Keperawatan. Ed. 8. Jakarta : EGC
Doengoes,
(1999). Perencanaan Asuhan Keperawatan.
Jakarta : EGC
Makalah
Kuliah . Tidak diterbitkan.
Mansjoer,
Arif., et all. (1999). Kapita Selekta
Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius.
Price,
Anderson Sylvia. (1997) Patofisiologi.
Ed. I. Jakarata : EGC.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN KASUS DM+GANGREN
Di
ruang anggrek RSUD Dr. iskak Tulungagung
Ny.X menderita penyakit
DM dan terdapat Gangren pada telapak kaki kirinya. Ia merasakan nyeri pada lukanya
tersebut. Kemudian oleh keluarga, klien di bawa ke RS untuk mendapatkan
perawatan lebih lanjut.
PENDOKUMENTASIAN PENGKAJIAN
Pengkajian : 25-10-2012 Jam : 07.00
Tanggal
masuk : 24-10-2012 No.reg :10217673
Ruang : Anggrek
Diagnosa masuk : DM+Gangren
I.
IDENTITAS
Nama
Pasien : Ny. X
Umur : 55 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu
rumah tangga
Alamat : Kepatihan,
Tulungagung
II.
RIWAYAT
KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan
utama/alas an masuk rumah sakit:
a. Alasan
MRS:
Kadar
gula meningkat dan terdapat luka di kaki kirinya.
b. Keluhan
utama:
Klien
mengatakan nyeri pada kaki yang luka.
2. Riwayat
penyakit sekarang:
Klien
mengatakan terdapat luka pada kaki sebelah kiri dan nyeri setelah melakukan
aktivitas sejak 2hari yang lalu dengan skala nyeri 7. Kemudian oleh keluarga dibawa ke IGD RSUD Dr.
iskak Tulungagung dan kemudian di rawat di ruang anggrek.
3. Riwayat
kesehatan yang lalu:
Keluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit
jantung, paru, gondok, Namun klien menderita sakit kencing manis dan diketahi
sejak umur 40 tahun (sepuluh tahun yang lalu) dan biasa berobat (kontrol) di
Puskesmas. Klien juga mengalami gangren
sejak sekitar 4 tahun yang lalu. Sakit yang bisa dialami klien hanyalah demam
biasa atau pilek yang biasanya sembuh dengan membeli obat dari warung
4. Riwayat
Kesehatan Keluarga:
Keluarga
menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh keluarga klien, maupun
penyakit jantung.
III.
KEBUTUHAN
DASAR KHUSUS
a.
Breath
(pernafasan)
Pernafasan 36 X/menit, Kusmaull, Hidung bersih sebelah kanan terpasang NGT,
discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Suara nafas tidak ada stridor,
vesikuler pada lapang paru.
b.
Blood
(Kardiovaskuler)
Nadi 118 X/mnt, reguler kuat;TD : 140/90 mmHg, Suara Jantung S1S2
tanpa suara tambahan, mur-mur/split (-),
Kulit Pucat, CRT 2 menit.
c.
Brain
(Persyarafan)
GCS 3 (M 1 V 1 E 1),
Refleks pupil (+) isokhor, gelisah, koordinasi gerak tidak terkaji.
d.
Bowel
(Pencernaan)
Mulut kotor,bibir kering, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis,
nafas bau aseton, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris, masa (-)
skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus
(+) tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu.
e.
Bladder
(Perkemihan)
Distensi kandung kemih (-), Produksi urine 1400 cc/24 jam, warna kuning
jernih. Terpasang kateter
f.
Bone
(Muskuloskeletal)
Kekuatan otot tidak terkaji, atropi otot tidak ditemukan, deformitas
ekstremitas tidak ditemukan, Kemampuan bergerak tidak beraturan kuat.
g.
Skin
(Integumen)
BB saat masuk 53
kg, TB 149 Cm. Warna kulit pucat, cyanosis (-) Icterus (-), spider
nevi/perdarahan kulit (-) lesi (-)
oedema (-)
IV.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Diagnosa Medis: DM+Gangren
Pemeriksaan Laboratorium:
Tanggal 24 oktober 2012
Hb : 15,
6 mg%
PCV : 0,48
( 0,38 – 0,42)
Leukosit : 4.5000
(< 100.000)
Trombosit : 387
Glukosa : 651 mmol
SGOT : 31
Kreatinin : 1,56
Analisa Darah
pH :
7,429 (7,35
– 7,54)
pCO2 :
18,9 mmol (25 – 45 mmol)
pO2 :
10,8 mmol ( 80 – 104 mmol)
HCO3 :
12,2 mmol (21 – 25 mmol)
O2 sat :
98,3 %
Elektrolit :
K :
6,45 mEq (3,8 – 5,0 mEq)
Na : 115
mEq (136 – 144 mEq)
Cl :
105 mEq (105 – 120 mEq)
Urinalisis
Eritrosit 3 – 4, Leukosit 5 – 6, Epitel 9 – 11, Kristal - , Kuman (+)
V.
PENATALAKSANAAN
DAN TERAPI
1. Atur posisi tidur pasien senyaman mungkin
2. Rawat
luka secara steril
3. Anjurkan
px untuk olahraga ringan di sekitar tempat tidur
4. Anjurkan
untuk mematuhi program diit yg di tentukan
5. Observasi: TTV, skala nyeri, tanda-tanda infeksi
6. Anjurkan
teknik distraksi relaksasi pada px
7. Kolaborasi
dg tim medis dalam pemberian terapi
8. Kolaborasi
dg tim gizi dalam pemberian diit seimbang
TERAPI:
Infus:
RL 20 tetes/mnit
Injeksi:
-cefotaxim 3x1gr IV
-metronidozole 3x500mg IV
-ketorolac 3x30mg IV
Oral: -metformin 1x1 tablet
-piralen 3x1 tablet
MAHASISWA,
PENDUKUMENTASIAN
ANALISA DATA
Nama :Ny.X
Umur :55 tahun
No.
Reg: 10217673
KELOMPOK DATA
|
KEMUNGKINAN PENYEBAB
|
MASALAH
|
||||||||||||
Ds:
klien mengatakan nyeri di sekitar luka.
Do:-k/u:
lemah
-klien
tidak dapat melakukan tindakan u/ mengurangi nyeri
-adanya
keringat dingin
-TTV:
TD:
150/80
S:36⁰C
N:88x/menit
RR:36x/menit
|
DM
Ulkus
Penurunan vaskularisasi
iskemik jaringan
nyeri
|
Gangguan rasa nyaman nyeri
|
||||||||||||
Ds:
klien mengatakan terdapat luka yang sulit sembuh pada kaki kirinya.
Do:-
k/u cukup
-Terdapat
luka ulkus pada kaki kirinya
-Luka
tampak terbalut kasa steril
|
DM
Hiperglikemi
Aterosklerosis
  Penurunan vaskularisasi Ischemic
Kerusakan jaringan
 Gangren
Kerusakan integritas jaringan
|
Kerusakan
integritas jaringan
|
PENDOKUMENTASIAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama :Ny.X
Umur :55 tahun
No.
Reg: 10217673
NO
|
TANGGAL MUNCUL
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TANGGAL
TERATASI
|
TANDA TANGAN
|
1
|
25-10-2012
|
Ganguan
rasa nyaman ( nyeri )
berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai dengan:
Ds:
klien mengatakan nyeri di sekitar luka.
Do:-k/u:
lemah
-klien
tidak dapat melakukan tindakan u/ mengurangi nyeri
-adanya
keringat dingin
-TTV:
TD:
150/80
S:36⁰C
N:88x/menit
RR:36x/menit
|
||
2
|
25-10-2012
|
Kerusakan integritas jaringan b/d
adanya gangren ditandai dengan:
Ds:
klien mengatakan terdapat luka yang sulit sembuh pada kaki kirinya.
Do:- k/u cukup
-Terdapat
luka ulkus pada kaki kirinya
-Luka tampak terbalut kasa steril
|
PENDOKUMENTASIAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama :Ny.X
Umur :55 tahun
No.
Reg: 10217673
NO
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
KRITERIA
STANDART
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
TTD
|
1
|
Ganguan
rasa nyaman ( nyeri )
berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai dengan:
Ds:
klien mengatakan nyeri di sekitar luka.
Do:-k/u:
lemah
-klien
tidak dapat melakukan tindakan u/ mengurangi nyeri
-adanya
keringat dingin
-TTV:
TD:
150/80
S:36⁰C
N:88x/menit
RR:36x/menit
|
Jangka
pendek:
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 6jam nyeri berkurang.
Jangka
panjang:
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri hilang.
|
-k/u membaik
- klien dapat
melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri .
- Tidak ada keringat
dingin
-TTV dalam batas
normal.
|
1. BHSP
2. Observasi TTV
3. Kaji tingkat,
frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
4. Jelaskan pada
klien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri
5.Ciptakan
lingkungan yang tenang.
6.Ajarkan
teknik distraks dan relaksasi
7.Lakukan
massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka
8.
Kolaborasi dg tim medis
|
1.Tercipta hubungan
terapeutik antara perawat dan klien
2.Mengetahui keadaan
perkembangan klien
3.mengetahui berapa
berat nyeri yang dialami pasien
4.pemahaman pasien tentang penyebab
nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien
untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
5.Rangasang yang
berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri
6. Teknik distraksi
dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.
7. massage dapat
meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai
desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman
8.Mempercepat
proses penyembuhan
|
|
2
|
Kerusakan integritas jaringan b/d adanya
gangren ditandai dengan:
Ds:
klien mengatakan terdapat luka yang sulit sembuh pada kaki kirinya.
Do:- k/u cukup
-Terdapat
luka gangren pada kaki kirinya
-Luka tampak terbalut kasa steril
|
Jangka pendek:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 1x24 jam luka gangren membaik.
Jangka panjang:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x24 jam jaringan yg terkena gangrene dapat pulih
kembali.
|
-k/u baik
-Gangren
hilang(jaringan dapat pulih kembali)
-Tidak ada tanda2
infeksi
|
1.
BHSP
2.Kaji
keadaan luka
3.Lakukan
perawatan luka secara steril.
4.Kolaborasi
dg tim medis dlm pemberian terapi
|
1.Menciptakan
hubungan terapiotik antara perawat dg klien
2.Mengetahui derajat
luka
3.Mencegah
terjadinya/meluasnya infeksi
4.Mempercepat proses
penyembuhan
|
PENDOKUMENTASIAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama :Ny.X
Umur :55 tahun
No.
Reg: 10217673
NO
|
NO.
DX
|
TGL/JAM
|
TINDAKAN
|
TTD
|
1
|
I
|
25-10-2012
09.00
09.15
09.30
09.45
11.00
12.00
|
1. Menyapa klien dan
menanyakan keluhan klien
2. Mengkaji tingkat
nyeri yg di rasakan klien
3. Memberikan
penjelasan tentang penyebab nyeri kepada klien
4. Menganjurkan
keluarga klien u/ menunggu di luar
5. Mengajarkan teknik
distraks dan relaksasi
6. Merawat luka dan
melakukan massase pada luka
7. Mengkur TTV
8. Berkolaborasi dg
tim medis dalam pemberian terapi antalgin
|
|
2
|
II
|
25-10-2012
09.00
09.10
09.20
10.00
|
1. Menyapa klien dan
menanyakan keluhan klien
2.Mengkaji keadaan
luka
3.Melakukan perawatan
luka secara steril
4.Melaksanakan advis
dokter
-inj
insulin 3x10 IU/SC
-inj
cefriaxone 3x1gr/IV
-Metronidazol
3x500mg
|
PENDOKUMENTASIAN
EVALUASI
Nama :Ny.X
Umur :55 tahun
No.
Reg: 10217673
NO
|
NO.
DX
|
TGL/JAM
|
EVALUASI
|
TTD
|
1
|
I
|
25-10-2012
12.00
26-10-2012
08.00
|
S: klien mengatakan
nyeri masih terasa
O: -k/u membaik
-keringat
dingin masih ada
-TTV:
TD:130/80
S:
36⁰C
N:88
x/menit
RR:
24 x/menit
A: Masalah belum
teratasi
P: Renpra dilanjutkan
I: -Perawatan luka
dan massase luka
-Pemberian
analgesik(penghilang nyeri)
E: Nyeri berkurang
R: Masalah teratasi
sebagian
|
|
2
|
II
|
25-10-2012
12.00
|
S:Klien mengatakan
terdapat luka yang sulit sembuh pada kaki kirinya
O:- k/u cukup
-terdapat luka gangren pada kaki
kirinya
-skala nyeri:3
A:
Masalah belum teratasi
P:Renpra
dilanjutkan
I:-Kaji
keadaan luka
-Lakukan perawatan luka secara steril
-Kolaborasi dg tim medis
E:Masalah
teratasi sebagian
R:Renpra
dilanjutkan
|
bagusss...
ReplyDelete